Vor einigen Monaten begegnete mir während einer Visite ein älterer Patient, der in der Nacht zuvor stationär aufgenommen worden war. Er litt unter diversen gesundheitlichen Problemen und die Liste seiner bisherigen Diagnosen war lang. Ich bat den Mann, von seinen Symptomen zu berichten und was ihn in die Rettungsstelle geführt hatte. Er antwortete, er könne von vielen gesundheitlichen Problemen erzählen, würde sich aber in den fünf Minuten, die blieben, auf ein Symptom beschränken. Ich versuchte zu intervenieren, die Zeit reiche für eine vollständige Anamnese. Der Mann lächelte und antwortete: „Aber sie müssen doch Geld verdienen und mich schnellstmöglich wieder entlassen"

Als ich am Abend über die Begegnung nachdachte, wurde mir klar: Der Mann hat das System verstanden.

 

Um nicht missverstanden zu werden, für die meisten Ärzt*innen im Krankenhaus steht das Wohl ihrer Patient*innen über den finanziellen Interessen ihres Arbeitgebers. Und doch erleben wir eine radikale Ökonomisierung im Krankenhaus, der sich niemand entziehen kann. Grundlage dieser Entwicklung war die Einführung des DRG-Systems. 

 

Mit dem Ziel, Krankenhausliegezeiten abzubauen und Krankenhausleistungen vergleichbarer zu machen, beschloss der Deutsche Bundestag im Jahr 2000 das Gesundheitsreformgesetz und damit die Einführung des DRG-Systems ab 2003. (1) Fern einer größeren gesellschaftlichen Diskussion wurde mit der neuen Finanzierung ein Umbruch in der Patientenversorgung in Krankenhäusern etabliert. 

 

In der Vergangenheit finanzierte sich ein Krankenhaus überwiegend über Pflegesätze. Die Vergütung erfolgte pro Tag und Patient*in, unabhängig vom Behandlungsaufwand.  

Fundamental änderte sich dies mit Einführung des DRG-Systems (Diagnosis Related Groups). Vereinfacht ausgedrückt wurde hierfür ein computergestütztes System geschaffen, das aus Diagnose, Schwere einer Erkrankung und erbrachten Leistungen (Operation, Endoskopie, Herzkatheter, Chemotherapien, Beatmung etc.) eine Fallpauschale generiert. 

Die errechnete Fallpauschale erlaubt eine bestimmte Liegedauer im Krankenhaus. Wird diese unterschritten, sind Abschläge zu bezahlen. Das Krankenhaus erhält also weniger Geld. Wird die obere Liegedauer (in Bezug auf die entsprechende DRG-Fallpauschale) überschritten, werden lediglich tagesbezogene Zuschläge bezahlt, die jedoch nur mäßig kostendeckend sind. (2) Ziel der Krankenhäuser ist also eine mittlere Liegedauer, um eine maximale Zahl von Fallpauschalen und somit maximalen Gewinn zu erzielen. 

 

Schauen wir uns die Folgen für Patient*innen und Mitarbeiter*innen an. Heute sind Krankenhäuser mehr denn je Unternehmen und teilweise im Verbund gar gewinnorientierte Aktiengesellschaften. Das Bewusstsein für DRG-Erlöse und Liegezeiten wird bereits früh in den Köpfen junger Ärzt*innen verankert und somit medizinisches Handeln diesen Interessen unterworfen. Unternehmensberatungsgesellschaften durchstreifen die Krankenhauslandschaft, um Abläufe zu straffen, Liegezeiten zu kürzen und Personal einzusparen. Krankheiten, die Prozeduren versprechen, rücken in den Fokus. Krankheiten, die geringer invasiver Eingriffe bedürfen, sind finanziell nicht mehr von Interesse. Denn jeder weiß, dass Prozeduren Geld generieren und Zuwendung am Patientenbett nicht. Der Arbeitsdruck im Krankenhaus ist enorm und die Überstunden der Mitarbeiter*innen explodieren. Der hohe Durchlauf von Patient*innen macht eine ganzheitliche Betreuung kaum mehr möglich. 

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Auch die Ausbildung junger Ärzt*innen bleibt auf der Strecke, da Ausbildung im DRG-System keine gesonderte Vergütung erfährt und somit für die Krankenhäuser kaum von Interesse ist. Doch woher sollen die gut ausgebildeten Ärzt*innen der Zukunft kommen?

 

Tatsächlich sehen wir durch die Einführung des DRG-Systems einen Rückgang der Krankenhausbetten (1991: 665.565 Betten, 2017: 497.182 Betten), der Liegezeiten (1991: 14 Tage, 2017: 7,3 Tage) und eine Schließung von Krankenhäusern (1991: 2411 vorhandene Kliniken, 2017: 1942 vorhandene Kliniken). (3) Dies muss nicht falsch sein. Falsch ist es aber, diesen Prozess den Regeln des Marktes zu überlassen. Denn nicht die besten Krankenhäuser überleben sicher, sondern die finanziell erfolgreichsten. 

 

Das DRG-System ist der verkehrte Weg, da es falsche Anreize für Krankenhausbetreiber setzt. Aufgabe von Krankenhäusern ist nicht ein permanentes Wachstum, nicht die Befriedigung finanzieller Interessen von Aktionären, Pharmaindustrie oder Medizinproduktanbietern und nicht ein gnadenloser Wettkampf um Steigerung von Leistungszahlen. 

Aufgabe von Krankenhäusern ist vielmehr die medizinische Versorgung von Kranken auf dem Boden evidenzbasierter Medizin und die Ausbildung von medizinischem Personal, um die Gesundheitsversorgung der Bevölkerung auch künftig sicherzustellen. 

 

Deutschland gehört zu den reichsten Ländern der Welt und könnte sich das beste Krankenhaussystem leisten. 

 

Es bedarf einer gesellschaftlichen und wissenschaftlichen Diskussion, welche Krankenhäuser künftig notwendig sind. Und wir brauchen eine neue Organisation der Ausbildung junger Ärzt*innen. Es wird Zeit für ein Umdenken.

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Michel de Rocco

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Quellen:

1 https://www.gkvspitzenverband.de/krankenversicherung/krankenhaeuser/drg_system/fragen und       antworten_drg/fragen_und antworten_drg

2 https://reimbursement.institute/glossar/drg-zuschlaege

3 https://www.destatis.de/DE/Themen/Gesellschaft/Umwelt/Gesundheit/Krankenhaeuser/Tabellen /gd-krankenhaeuser-jahre

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